Zusätzliche Betreuungsleistungen / § 45b SGB XI

Excel-Berechnungstabelle
Leistungsvoraussetzungen
Personenkreis
Feststellungsverfahren
Leistungsumfang

Excel-Berechnungstabelle

Wir haben eine Excel-Tabelle erstellt, mit der Sie den - ggf. auch angesammelten - Anspruch auf Betreuungsleistungen nach Monaten und Jahren mit wenigen Eingaben ermitteln können. Dabei werden sowohl Alt-Ansprüch (vor dem 01.07.2008) als auch Übertragungen in das Folgejahr bzw. seit der Pflegereform in das Folgehalbjahr berücksichtigt. Die Excel-Tabelle ist Bestandteil unserer Software "PV-quick online" und wird täglich auch von Pflegekassen eingesetzt.

Leistungsvoraussetzungen

Voraussetzung für die Gewährung zusätzlicher Betreuungsleistungen ist, dass ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung im Sinne des § 45a SGB XI vorliegt. Zusätzliche Betreuungsleistungen können demnach sowohl Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis III als auch Versicherte beanspruchen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht (sog. Pflegestufe-0-Fälle).

Anspruchsberechtigter Personenkreis

Anspruchsberechtigt sind Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II oder III mit einem auf Dauer bestehenden erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung (= erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz) sowie Personen, die zwar in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind, jedoch keinen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht. Entsprechend der Definition der Feststellung der Pflegebedürftigkeit im SGB XI wird auch für die Bestimmung des erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung nicht auf bestimmte Krankheitsbilder wie z. B. Demenz abgestellt sondern auf einen tatsächlichen Hilfebedarf, der durch bestimmte Fähigkeitsstörungen ausgelöst wird, die zu Einschränkungen in der Alltagskompetenz führen. Der zeitliche Umfang dieses Bedarfs ist dabei unerheblich.

Grundlage für die Feststellung eines erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung wegen erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz sind allein die im Gesetz genannten Kriterien:

1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);

2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;

3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;

4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;

5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten;

6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;

7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;

8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;

9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;

10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;

11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;

12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;

13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der MDK bei dem Versicherten wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt. Die Alltagskompetenz ist in erhöhtem Maße eingeschränkt, wenn die für die erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz maßgeblichen Voraussetzungen erfüllt sind und zusätzlich bei mindestens einem weiteren Bereich aus einem der Bereiche 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen festgestellt werden. Bei Kindern ist der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden Kind maßgebend. Das Nähere ist den Begutachtungs-Richtlinien zu entnehmen. Entsprechend den Vorgaben bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit liegt ein erheblicher allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf auf Dauer vor, wenn dieser voraussichtlich für mindestens sechs Monate besteht. Ein erheblicher allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf auf Dauer ist auch gegeben, wenn die Schädigungen und Fähigkeitsstörungen nur deshalb nicht über sechs Monate hinausgehen, weil die zu erwartende Lebensspanne voraussichtlich weniger als sechs Monate beträgt.

Feststellungsverfahren

Die Pflegekasse hat bei Eingang des Leistungsantrags des Versicherten eine Prüfung durch den MDK zu veranlassen. Der MDK hat bei den Erst- und Wiederholungsbegutachtungen festzustellen, ob und ggf. in welcher Stufung ein erheblicher allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf besteht. In Ergänzung der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien haben die Spitzenverbände der Pflegekassen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene und der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene am 17.06.2008 die Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs aufgrund der §§ 45a Abs. 2, 45b Abs. 1 Satz 4 SGB XI beschlossen [in unserer Software PV-quick enthalten].

Leistungsinhalt

Bei den zusätzlichen Betreuungsleistungen handelt sich um einen Zuschuss, der zweckgebunden nur für die gesetzlich normierten Sachleistungsangebote, die nachfolgend genannt werden, in Betracht kommt. Hierbei handelt es sich um Angebote, die auf die Entlastung der/des pflegenden Angehörigen/Lebenspartners bzw. Pflegepersonen ausgerichtet sind. Damit wird in einem ersten Schritt dem erheblichen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, den pflegende Angehörige/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen gerade bei gerontopsychiatrisch veränderten Menschen, geistig behinderten oder psychisch kranken Menschen leisten und in hohem Maße die Pflegeperson physisch und psychisch beansprucht, Rechnung getragen. Darüber hinaus sollen die zusätzlichen Betreuungsleistungen dazu beitragen, die Infrastruktur und damit das notwendige Angebot für die Anspruchsberechtigten sowie deren pflegende Angehörige/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen zu verbessern.

Tages- und Nachtpflege oder Kurzzeitpflege

Der Zuschuss für zusätzliche Betreuungsleistungen kann die Regelleistung der Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI) sowie der Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) insoweit ergänzen, als damit diese Leistungen für einen längeren Zeitraum oder in höherer Frequenz beansprucht werden können.

Zugelassene Pflegedienste mit besonderen Angeboten der allgemeinen Anleitung und Betreuung

Dieses Angebot erstreckt sich auf spezielle Hilfen der allgemeinen Anleitung und Beaufsichtigung mit den zentralen Inhalten der sozialen Betreuung bzw. tagesstrukturierender Maßnahmen. Ausgeschlossen sind von vornherein Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Damit ist klargestellt, dass die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI ungeachtet des Leistungsumfanges der Pflegekasse nicht zu den erstattungsfähigen Eigenbelastungen gehören.

Niedrigschwellige Betreuungsangebote

Zu den niedrigschwelligen Betreuungsangeboten zählen insbesondere Leistungen von/der

• Betreuungsgruppen für Menschen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (z. B. Alzheimergruppen),

• Helferinnenkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen im häuslichen Bereich,

• Agenturen zur Vermittlung von Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf,

• Tagesbetreuung in Kleingruppen (Tagesmuttermodell) oder Einzelbetreuung,

• Familienentlastenden Dienste.

Voraussetzung für die Leistungserbringung ist, dass es sich um geförderte bzw. förderungsfähige Angebote nach § 45c SGB XI handelt.

Leistungsumfang

Die Pflegekasse erstattet Versicherten mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die ihnen entstandenen Aufwendungen für zusätzliche Betreuungsleistungen bis zu gesetzlichen Höchstbeträgen. Seit 01.07.2008 haben Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Anspruch auf Erstattung ihrer Aufwendungen in Höhe von bis zu 100 EUR monatlich, Versicherte mit in erhöhtem Maße eingeschränkter Alltagskompetenz in Höhe von bis 200 EUR monatlich. Nicht in Anspruch genommene Beträge für zurückliegende Monate können in den Folgemonaten des Kalenderjahres berücksichtigt werden.

Die Erstattung erfolgt gegen Nachweis entsprechender Aufwendungen und ergänzt bei Pflegebedürftigen die ambulanten Leistungen (Pflegegeld, Pflegesachleistung, Kombinationsleistung) sowie die teil- bzw. stationären Leistungen (Tages-/Nachtpflege, Kurzzeitpflege).

Die zusätzlichen Betreuungsleistungen sind zu beantragen. Antragsberechtigt ist der Versicherte oder ein von dieser Person Bevollmächtigter bzw. dessen Betreuer oder gesetzlicher Vertreter.