Zum Grundanspruch auf Krankengeld
Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben grundsätzlich Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden (§ 44 Abs. 1 SGB V).
Dies bedeutet grundsätzlich, dass ein Anspruch für alle bei einer gesetzlichen Krankenkasse versicherten Personen bestehen würde. Jedoch hat der Gesetzgeber bestimmte Personenkreise vom Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen. Keinen Anspruch auf Krankengeld haben demnach z.B.
- Bezieher von Arbeitslosengeld II
- Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,
- Teilnehmer an (Reha-)Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, sofern sie während dieser Maßnahme kein Übergangsgeld beziehen,
- Studenten,
- Praktikanten sowie
- familienversicherte Angehörige.
Ebenenfalls keinen Anspruch auf Krankengeld haben Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Hierbei handelt es sich um Personen, deren Versicherungsverhältnis in der gesetzlichen Krankenversicherung endete, die jedoch keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben. Für diese Personen besteht nur dann Anspruch auf Krankengeld, wenn sie abhängig beschäftigt und dabei nicht geringfügig (Mini-Job) beschäftigt sind.
Für freiwillig Versicherte (z.B. Selbständige) konnte die Satzung der jeweiligen Krankenkasse bis zum 31.12.2008 den Anspruch auf Krankengeld ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen. Hiervon haben viele gesetzliche Krankenkassen Gebrauch gemacht. Ab dem 01.01.2009 besteht jedoch für hauptberuflich selbständig erwerbstätige kein gesetzlicher Anspruch auf Krankengeld mehr. Vielmehr müssen diese Personen sich bewusst für einen von der Krankenkasse angebotenen Wahltarif (Wahltarif-Krankegeld) entscheiden. Nähres hierzu finden Sie in unserer Rubrik "Wahltarif".
Eine Neuregelung gilt ab dem 01.01.2009 auch für unständig Beschäftigte. Unständig Beschäftigte sind Arbeitnehmer, die "berufsmäßig" Beschäftigungen von weniger als einer Woche ausüben. Es handelt sich um Personen, die in ihrem Hauptberuf Beschäftigungen nur von sehr kurzer Dauer (weniger als eine Woche) verrichten und nach ihrem Berufsbild ohne festes Arbeitsverhältnis beschäftigt sind. Diese Personenkreise trifft man z.B. in Schlachthöfen (sg. Kopfschlächter) oder aber auch in der Medienwelt (z.B. in Rundfunkanstalten) an. Für diese Personen ist der Anspruch auf Krankengeld ab dem 01.01.2009 per Gesetz ausgeschlossen. Auch hier besteht die Notwendigkeit, einen Krankengeld-Wahltarif bei der jeweiligen gesetzlichen Krankenkasse zusätzlich abzusichern.
Ebenfalls ab dem 01.01.2009 hat der Gesetzgeber den Anspruch auf Krankengeld für Arbeitnehmer ausgeschlossen, die in einem - von vornherein - auf weniger als 10 Wochen befristeten Arbeitsverhältnis stehen. Diese Personen können in ihrem Arbeitsverhältnis keine vollen 6 Wochen Entgeltfortzahlung geltend machen. Einen möglichen Anspruch auf Krankengeld müssen diese Personen ebenfalls durch einen Wahltarif eigenständig absichern.
Bei Beendigung einer Mitgliedschaft als Arbeitnehmer kann ein so genannter "nachgehender Leistungsanspruch" nach § 19 SGB V bestehen. Der Anspruch auf Leistungen erlischt danach grundsätzlich mit dem Ende der Mitgliedschaft. Endet die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger (also z.B. von KV-pflichtigen Arbeitnehmern), besteht Anspruch auf Leistungen (und damit auf Krankengeld) längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Eine Familienversicherung hat jedoch Vorrang vor dem "nachgehenden Leistungsanspruch".
Tatbestände
Folgende Tatbestände begründen einen Anspruch auf Krankengeld gegenüber der Krankenkasse:
- Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit, Sterilisation oder Schwangerschaftsabbruch
- stationäre Behandlung zu Lasten der Krankenkasse
- Pflege des erkrankten Kindes
Krankheit
Als Krankheit im Sinne der Krankenversicherung gilt ein regelwidriger Körper oder Geisteszustand, dessen Eintritt entweder die Notwendigkeit einer Heilbehandlung - allein oder in Verbindung mit Arbeitsunfähikgeit - oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
Arbeitsunfähigkeit
Arbeitsunfähig im Sinne der Krankenversicherung ist ein Versicherter, der infolge Krankheit seine Arbeit
- überhaupt nicht, oder
- nur mit der Gefahr, in absehbarer Zeit seinen Zustand zu verschlechtern
fortsetzen kann. (Urteil des BSG 16.05.72 ).
"Seine Arbeit" in diesem Sinne ist die zuletzt ausgeübte Beschäftigung oder eine ähnlich geartete Tätigkeit (BSG 02.10.70, USK 70137, vgl. auch BSG vom 08.02.2000 bzw. vom 14.02.2001).
Maßgebend oder Bezugspunkt für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist grds. die letzte (versicherte) Beschäftigung vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit.
Sofern der Arbeitnehmer seine Arbeit nicht ausüben kann, weil ein Hilfsmittel (z.B. eine Beinprothese) defekt ist, stellt die Grundkrankheit eine rechtlich wesentliche Mitursache für die Arbeitsunfähigkeit dar. Der Versicherte ist infolge Krankheit arbeitsunfähig (auch BSG 23.11.71, Pkt 9 der Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien).
Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld
Der Anspruch auf Krankengeld (Zahlung) entsteht nach § 46 Satz 1 SGB V
- bei Krankenhausbehandlung ab Beginn der Maßnahme
- im übrigen von dem Tage an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt.
Beispiele zum Beginn des Krankengeldes:
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Der Versicherte hat den Arzt nicht angetroffen. Die Arbeitsunfähigkeit wird erst einige Tage später festgestellt.
Lösung: § 46 ist dennoch anzuwenden (BSG 18.03.66 USK 6614)
Hinweis: Sofern es dem Versicherten unmöglich war, die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit zu erreichen, läßt das BSG eine weiter Auslegung des § 46 SGB V dahingestellt.
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Der Versicherte erleidet kurz vor Mitternacht auf dem (Um-)Weg zur Nachtschicht einen Unfall (kein Arbeitsunfall!). Er kann den Arzt erst am nächsten Tag (z.B. 0.15 Uhr) aufsuchen.
Lösung: § 46 Satz 1 Nr. 2 bleibt anzuwenden
Der Beginn der Krankengeldzahlung richtet sich auch dann nach dem Tage der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, wenn der Versicherte den Arzt deshalb nicht rechtzeitig aufsuchen konnte, weil er auf dem Weg zur Nachtschicht kurz vor Mitternacht einen Unfall erlitt (BSG 23.02.67, USK 6710).
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Der Arzt stellt ohne vorherige Untersuchung eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus.
Lösung: Eine ärztliche Feststellung im Sinne des § 46 SGB V wurde hier nicht getroffen (LSG Saarland, 23.01.75).
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Die Arbeitsunfähigkeit ist nachweislich zu einem früheren Zeitpunkt eingetreteten und auch der Krankenkasse gemeldet worden. Eine verspätete Feststellung ist auf das Verhalten des Arztes (z.B Verzögerung des Hausbesuches bei einem bettlägerigen Versicherten) zurückzuführen.
Lösung: Der Tag der ärztlichen Feststellung bleibt auch hier für den Beginn der Krankengeldzahlung maßgeblich (SG Hamburg vom 09.08.76, Die Leistungen 1977, Seite 27).
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Die Arbeitsunfähigkeit für einen geschäftunfähigen Versicherten für den noch kein Vormund (gesetzlicher Vertreter) bestellt war, wird von einem Arzt verspätet festgestellt.
Lösung: Das Krankengeld kann nicht unter Hinweis auf § 46 SGB V verweigert werden (es war keine Handlung im Rechtssinne möglich). BSG 22.06.66, USK 6646
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Dialysepatient
Der Versicherte muß sich 2x wöchentlich zur Dialyse begeben.
Lösung: An den betreffenden Dialysetagen besteht ein Anspruch auf Krankengeld. Da der Zustand der Dialysepatienten und somit auch die Zeit der turnusmäßigen Dialysierung auf Dauer abzusehen sind, braucht die Arbeitsunfähigkeit nicht für jeden Dialysetag erneut ärztlich festgestellt werden. Die Ansetzung des "Wartetages" im Sinne des § 46 SGB V kommt bei turnusmäßigen Dialysierungen nach Auffassung der Krankenkassen nicht in Betracht.(BE KKSpV vom 6/7.8.79, DOK S. 952)
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Beispiele Arbeitsunfähigkeit und stationäre Behandlung:
AU ab 3.5., festgestellt am 3.5.
stationäre Behandlung ab 1.6. bis 6.6.
am 7.6. Feststellung der weitern Arbeitsunfähigkeit
Lösung: § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V findet am 7.6. keine Anwendung, da der Anspruch auf Krankengeld bereits vorher entstanden ist.
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AU ab 15.10., festgestellt am 15.10.
stationäre Behandlung ab 15.10.
Lösung: Am 15.10. war der Anspruch auf Zahlung bereits entstanden. Zahlung daher ab 15.10.
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AU ab 22.05., festgestellt am 23.05.
stationäre Behandlung ab 23.05.
Lösung: Zahlung ab 23.05. da ab diesem Tag der Anspruch bereits entstanden war.
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