Aufforderung zum Reha-Antrag durch die Krankenkasse
- Allgemeines
- Voraussetzung für eine Aufforderung
- 10-Wochen-Frist
- Welche Folgen ergeben sich durch die Aufforderung bei fristgerechter Antragstellung?
- Welche Folgen ergeben sich, wenn kein Antrag gestellt wird?
- Auswirkungen auf das Dispositionsrecht des Versicherten
Allgemeines
Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse nach § 51 Abs. 1 SGB V eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben.
Diese Regelung soll im Prinzip die Krankenkasse davor schützen, unbegrenzt Krankengeld zahlen zu müssen, obwohl der Versicherte wegen Vorliegen von Erwerbsminderung ggf. eine Rente erhalten würde. Hier soll vielmehr ein Verfahren in Gang gebracht werden, welches die Frage einer erfolgreichen Rehabilitation bzw. einer späteren Rentenzahlung klärt. Eine frühzeitige Klärung dieser Frage ist oftmals auch nicht zuletzt im Interesse des Versicherten. Gleichwohl stellt § 51 SGB V durchaus eine "Zwangsregelung" dar, da ggf. erhebliche Rechtsfolgen eintreten, wenn der Versicherte der Aufforderung nicht nachkommt.
Voraussetzung für eine Aufforderung
Folgende Voraussetzung sind für eine Aufforderung und Fristsetzung grundsätzlich zu erfüllen:
- Es muss ein ärztliches Gutachten vorliegen, welches Aussagen über die Gefährdung bzw. Minderung der Erwerbsfähigkeit trifft. Dabei wird es sich in aller Regel um ein Gutachten des Medizinischen Dienstes handeln. An das Gutschten sind inhaltliche Bedingungen gekoppelt. Ein einfaches Attest reicht z.B. nicht aus.
- Die Krankenkasse hat bei ihrer Entscheidung, ob dem Versicherten eine Frist zur Stellung eines Reha-Antrags gestellt wird, ihr Ermessen auszuüben. So hat sie zu bedenken und im Einzelfalls abzuwägen, dass die Aufforderung für den Versicherten einschneidende Bedeutung haben kann.
10-Wochen-Frist
Die 10-Wochen-Frist beginnt mit dem Tag, der auf die Bekanntgabe oder Zustellung der Aufforderung folgt. Ein schriftlicher Verwaltungsakt - und bei einer Reha-Aufforderung dürfte es sich um einen solchen Verwaltungsakt handeln - gilt bei der Übermittlung durch die Post im Inland am dritten Tage nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben. Dies gilt nicht, wenn der Verwaltungsakt nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist; im Zweifel hat die Behörde den Zugang des Verwaltungsaktes und den Zeitpunkt des Zugangs nachzuweisen (vgl. § 37 Abs. 2 SGB X).
Beispiel:
Welche Folgen ergeben sich durch die Aufforderung bei fristgerechter Antragstellung?
Wenn der Versicherten den Antrag fristgerecht stellt, treten für ihn hinsichtlich der Krankengeldzahlung zunächst keinerlei negative Folgen ein. Das Antragsverfahren bleibt abzuwarten. Je nach bewilligter Leistung ergeben sich später ggf. Auswirkungen auf das Krankengeld (z.B. bei Zubilligung einer Erwerbsminderungsrenten mit dem damit verbundenen Ende der Krankengeldzahlung).
Welche Folgen ergeben sich, wenn kein Antrag gestellt wird?
Stellen Versicherte innerhalb der Frist den Antrag nicht, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf (vgl. § 51 Abs. 2 SGB V). Somit endet mit Ablauf der 10-Wochen-Frist der Anspruch auf Krankengeld. Dies ist nicht nur finanziell von Bedeutung. Vielmehr ergeben sich ggf. auch Auswirkungen auf die Mitgliedschaft in der Krankenversicherung, wenn z.B. kein Beschäftigungsverhältnis mehr besteht.
Beispiel:
Auswirkungen auf das Dispositionsrecht des Versicherten
Im Sozialrecht können Versicherte grundsätzlich über gestellte Anträge - bei einer Bewilligung bis zum Abschluss der Widerspruchsfrist - frei entscheiden. Dies bedeutet z.B. auch, das gestellte Anträge wieder zurückgenommen werden können. Man spricht hier vom so genannten Dispositionsrecht.
Hat die Krankenkasse allerdings eine Reha-Aufforderung vorgenommen, kann der Versicherte den Antrag nur noch mit Zustimmung der Krankenkasse zurücknehmen oder einschränken. Er ist in seinem Dispositionsrecht eingeschränkt. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass eine korekte Aufforderung durch die Krankenkasse erfolgt, die die Voraussetzungen nach § 51 SGB V (s.o.) erfüllt.