Sachleistungen durch den Pflegedienst
Pflegebedürftige haben nach § 36 SGB XI bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung. Dies gilt auch bei Aufenthalt in einer Altenwohnung oder in einem Altenwohnheim.
Die Sachleistung wird von Pflegediensten (caritative Einrichtungen oder auch privatwirtschaftliche Einrichtungen) erbracht. Der Mitarbeiter des Pflegedienstes sucht den Pflegebedürftigen in seiner Wohnung auf und erbringt die notwendige Pflege, soweit Angehörige diese nicht selbst sicherstellen können oder wollen. Die Abrechnung erfolgt direkt mit der Pflegekasse. Sofern die Leistungsbeträge der Pflegekasse nicht ausreiche, erhält der Pflegebedürftige eine Restrechnung vom Pflegedienst.
Der Pflegebedürftige hat eine Bestätigung über die erbrachten Leistungen zu unterschreiben. Hier sollte unbedingt auf eine korekte Abrechnung geachtet werden.
Immer wieder sind (vereinzelte) Pflegedienste hinsichtlich einer falschen Abrechnung aufgefallen. Diese "schwarzen Schafe" sollten nicht geduldte werden.
Höhe der Sachleistung
Dem Pflegebedürftigen stehen monatlich folgende Höchstwerte an Sachleistung durch einen Pflegedienst zur Verfügung:
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Stufe I |
384,00 EUR bis 30. Juni 2008 |
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Stufe II |
921,00 EUR bis 30. Juni 2008 |
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Stufe III |
1.432,00 EUR bis 30. Juni 2008 |
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Stufe III / Härtefall |
1.918 EUR |
Hierbei ist zu beachten, dass dieser Anspruch auch in Teilmonaten vollständig besteht.
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Beispiel (ab 2011): Herr A. (Pflegestufe II) befindet sich vom 15.04. bis zum 27.05. im Krankenhaus. |
Härtefälle
Nach § 36 Abs. 4 SGB XI können die Pflegekassen in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten den Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1.918 Euro im Monat gewähren, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt.
Zur einheitlichen Anwendung gelten die Härtefall-Richtlinien.
Sie lassen einen Ermessensspielraum der einzelnen Pflegekasse nicht zu. Nach § 36 Abs. 4 SGB XI darf die Ausnahmeregelung bei der einzelnen Pflegekasse für nicht mehr als 3 v. H. der bei ihr versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die häuslich gepflegt werden, Anwendung finden. Die Überwachung der Quote erfolgt jedoch ausschließlich durch die Spitzenverbände der Pflegekassen auf Bundesebene. Für die Pflegekasse sind für die Feststellung eines Härtefalles ausschließlich die Härtefall-Richtlinien maßgebend.
Abgrenzung zwischen Sachleistung der PV und häuslicher Krankenpflege der KV
Während des Bezuges von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V (in aller Regel im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung) ruht der Leistungsanspruch der häuslichen Pflege in der Pflegeversicherung (vgl. § 34 Abs. 2 SGB XI).
Die Leistungen der Pfelgeversicherung sind somit nachrangig gegenüber den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies ist wichtig, da die Leistungen der Krankeversicherung nicht auf einen monatlichen Höchstbetrag (wie in der PV) beschränkt sind.
(Anmerkung: Beim Bezug von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V ruht der Anspruch auf Pflegegeld für die ersten 4 Wochen nicht)
Sofern der Pflegebedürftige Leistungen der Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V erhält, kann diese Leistung gleichzeitig zu den Leistungen der Pflegekasse erbracht werden. Beide Leistungen (KV und PV) beinhalten nämlich andere Pflegeleistungen.
Einige Pflegekassen sehen in ihrer Satzung Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung für Personen vor, die nicht als Pflegefall anerkannt sind, aber Leistungen der Behandlungspflege erhalten (vgl. § 37 Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V). Diese "Mehrleistung" darf von der Krankenkasse nicht mehr erbracht werden, wenn die Anerkennung als Pflegefall vorliegt (vgl. § 37 Abs. 2 Satz 4 SGB V).
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