Die Zuzahlungsregelungen der Krankenkassen

• Allgemeines

• Belastungsgrenze

• Allgemeines

• Wer gilt als "Angehöriger"

• Wie hoch ist die Belastungsgrenze

• chronisch kranke Versicherte

• Was sind Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt

• Besonderheit: Bezug von Sozialhilfe usw.

• Besonderheit: Selbständige, Studenten usw.

• Zuzahlungen

• Erstattung und Befreiung im laufenden Kalenderjahr

• Software inkl. Berechnungstabellen zum Thema

1. Allgemeines

Seit dem 01.01.2004 sind alle "alten" Regelungen des SGB V zur vollständigen und teilweisen Befreiung von Zuzahlungen ersatzlos gestrichen worden. Lediglich im Bereich Zahnersatz sind die alten Vorschriften der §§ 61 und 62 Abs. 2a SGB V weiterhin anwendbar.

Vom 01.01.2004 an hat jeder gesetzlich Versicherte zunächst eine Zuzahlung bei nahezu allen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu entrichten. Dies gilt also auch für Personen, die bisher von Zuzahlungen vollständig befreit waren (Sozialhilfebezieher, Arbeitslosenhilfebezieher usw.).

2. Belastungsgrenze

2.1 Allgemeines

Jeder Versicherte hat eine Zuzahlung bis zur Höhe seiner individuellen Belastungsgrenze zu leisten. Da es sich um eine "individuelle" Belastungsgrenze handet, ist diese in der Tat für jeden Versicherten auch individuell auszurechnen. Für Angehörige, die in einem gemeinsamen Haushalt leben, gilt eine gemeinsame Belastungsgrenze. Für Kinder, die älter als 18 Jahre und selbst versichert sind, gilt wiederum eine eigenständige Belastungsgrenze. Für chronisch Kranke und Bezieher von Fürsorgeleistungen gelten Besonderheiten, auf die ich im Folgenden eingehen werde.

2.2.1 Wer gilt als "Angehöriger"

Als Angehörige sind die im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten lebenden

• Ehegatten,
• eingetragene Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz,
• sonstige Angehörige nach § 7 Abs. 2 KVLG 1989 und
• Kinder, die nach § 10 SGB V versichert sind (auch wenn älter als 18 Jahre), zu berücksichtigen

Die Krankenkassen halten es inzwischen (vgl. Besprechungsergebnis vom 18.12.2007) zur Umsetzung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (26. Juni 2007 - B 1 KR 41/06 R) für angezeigt, im Rahmen der Berechnung der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V den Kinderfreibetrag für alle Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres zu berücksichtigen, sofern diese im gemeinsamen Haushalt leben.

Für Kinder nach Vollendung des 18. Lebensjahres bleibt die Berücksichtigung des Kinderfreibetrages zusätzlich an das Vorliegen einer Familienversicherung nach § 10 SGB V geknüpft.

Die Einnahmen der berücksichtigungsfähigen Kinder sind dabei, unabhängig von einer Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung, bei den Bruttoeinnahmen des Familienverbundes stets mit anzurechnen.

Kinder im Sinne der obigen Aufzählung sind auch die im Haushalt des Versicherten lebenden Stief-, Enkel- und Pflegekinder, deren Familienversicherung aus der Versicherung eines anderen - nicht im gemeinsamen Haushalt lebenden - Angehörigen des Kindes abgeleitet wird. Diese Kinder sind für die Beurteilung der Befreiung bei der Familie zu berücksichtigen, mit der sie im gemeinsamen Haushalt leben.

Bei der o.g. Auflistung fehlen die im gemeinsamen Haushalt lebenden Lebenspartner oder auch sogenannte "Lebensabschnittsgefährte" (Freund/Freundin). Hier ist es in der Tat so, dass Personen, die nicht miteinander verheiratet sind, stets eigenständig hinsichtlich ihrer Einnahmen sowie ihrer Zuzahlungen beurteilt werden.

Ein gemeinsamer Haushalt setzt nach Auffassung der Spitzenverbände der Krankenkassen voraus, dass mehrere Familienangehörige ihren Wohnsitz zusammen an der gleichen Stelle (Haus, Wohnung) begründet haben und in Wirtschaftsgemeinschaft leben. Einen Wohnsitz hat jemand dort, wo er eine Wohnung unter Umständen inne hat, die darauf schließen lassen, dass er die Wohnung beibehalten und benutzen wird (§ 30 Abs. 3 Satz 1 SGB I). Dies bedeutet, dass ein vorübergehendes Wohnen außerhalb des gemeinsamen Haushalts nicht zu dessen endgültiger Auflösung führt. Ein gemeinsamer Haushalt kann immer dann unterstellt werden, wenn sich Ehegatten oder Kinder zwar vorübergehend nicht in dem gemeinsamen Haushalt aufhalten, dort jedoch noch einen (ersten oder zweiten) Wohnsitz haben.

Ehegatten/Lebenspartner des Versicherten sind immer zu berücksichtigen, wenn sie im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten leben, unabhängig davon, ob sie selbst versichert, familienversichert oder privat krankenversichert sind. Als Lebenspartner zählt hier aber nur ein Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (eingetragene gleichgeschlechtliche Ehegemeinschaften).

2.2.2 Wie hoch ist die Belastungsgrenze

Die Belastungsgrenze beträgt für Versicherte und ihre im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen

• 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt,
• bei chronisch Kranken 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Dies bedeutet, dass zunächst alle jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen zu ermitteln sind (vgl. 2.2.4 - Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt).

Die jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt werden um festgelegte Freibeträge verringert. Diese betragen für

• den 1. im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen 15 % der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV (im Jahre 2015 = 5.103 Euro),

• jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen 10 % der jährlichen Bezugsgröße (dieser Abzug dürfte jedoch in der allgemeinen gesetzlichen Krankenversicherung nicht vorkommen, da für Kinder eine andere Regelung gilt. Der Anwendungsbereich der 10 %-Regelung für weitere Angehörige beschränkt sich auf Besonderheiten in der Krankenversicherung der Landwirte.),

• jedes zu berücksichtigende Kind der sich nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 Einkommensteuergesetz ergebenden Kinderfreibetrag. Der Freibetrag für das Kind wurde von den Krankenkassen zunächst stets in Höhe von 3.864 Euro (bis 2008 = 3.684 Euro) berücksichtigt. Das BSG hat jedoch mit Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 17/08 R weitere Beträge nach dem EStG in anerkannt, sodass der Freibetrag nunmehr je Kind - bei zusammen veranlagten Ehegatten - 7.008 EUR (2010) bzw. bis 2009 6.024 EUR beträgt. Nach überwiegender Auffassung der Krankenkassen ist der doppelte Freibetrag (seit 2010 = 7.008 EUR) für Kinder unabhängig von der steuerlichen Veranlagung bei dem Haushalt zu berücksichtigen, dem das Kind angehört.

Bei Alleinerziehenden ist nach überwiegender Auffassung der Krankenkassen ebenfalls der doppelte Freibetrag nach dem EStG (seit 2010 = 7.008 EUR) zu berücksichtigen. Insofern dürfte für Kinder künftig stets der volle Kinderfreibetrag - unabhängig ob der Elternteil alleinerziehend ist oder nicht - gelten.

2.2.3 Chronisch kranke Versicherte

Für chronisch kranke Versicherte, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Eine schwerwiegende chronische Krankheit liegt nach der Chronikerregelung vor, wenn die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

§ 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Umsetzung der Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte ("Chroniker-Richtlinie"):

(1) Eine Krankheit i. S. d. § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der Behandlungsbedürftigkeit zur Folge hat. Gleiches gilt für die Erkrankung nach § 62 Abs. 1 Satz 4 SGB V.

(2) Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:

Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.

Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60% vor, wobei der GdB oder die MdE nach den Maßstäben des § 30 Abs. 1 BVG oder des § 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt und zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein muss.

Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Diese Absenkung der Belastungsgrenze gilt nach Auffassung der Spitzenverbände der Krankenkassen für den gesamten Familienhaushalt, wenn mindestens eine Person wegen derselben schwerwiegenden Erkrankung in Dauerbehandlung ist.

2.2.4 Was sind Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt

Welche Einnahmen der Versicherten zu den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt im Sinne des § 62 SGB V gehören, ergibt sich aus einem Gemeinsamen Rundschreiben der Krankenkassen.

Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts bestimmt sind und zwar ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung, soweit sie gegenwärtig zur Verfügung stehen (BSG, Urteil vom 24.07.1985 - 8 RK 36/84 -, USK 85245).

Hilfreich ist hier sicherlich die alphabetische Auflistung im o.g. Rundschreiben. Dort können Sie die Bewertung der unterschiedlichen Einnahmearten einsehen. Hierbei ist zu beachten, dass auch Einnahmen, die z.B. steuerfrei sind, gleichwohl als Einnahme zum Lebensunterhalt zu berücksichtigen sind.

Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt zählen grundsätzlich alle wiederkehrenden Bezüge und geldwerten Zuwendungen, wie z. B. Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen sowie Einkünfte, die ein Unternehmer aus seinem Geschäftsbetrieb zur Bestreitung des Lebensunterhalts für sich und seine Familie erzielt oder entnimmt, Einnahmen aus Kapitalvermögen, Zahlbetrag der Renten und Versorgungsbezüge sowie Hilfen zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG). Das Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz (BKGG) hingegen ist nicht als Einnahme zum Lebensunterhalt zu bewerten. Einmalige Einnahmen (Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Eigenheimzulage) sind selbstverständlich ebenfalls zu berücksichtigen.

Die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Ehegatten/Lebenspartners, der sonstigen Angehörigen (nur im Recht der landwirtschaftlichen Krankenversicherung) und der familienversicherten Kinder, wenn sie in einem gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten leben, sind den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten hinzuzurechnen.

2.2.5 Besonderheit: Bezug von Sozialhilfe usw.

Abweichend von der unter Punkt 2.2.4 beschriebenen Ermittlung der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt ist bei Versicherten,

• die Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes oder Leistungen nach dem Gesetz über eine bedarfsorientierte Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung erhalten,
• bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden,
• für den in § 264 SGB V genannten Personenkreis (von der Krankenkasse zu betreuende Personen, die z.B. Sozialhilfe beziehen und nicht gesetzlich versichert sind),

als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach der Verordnung zur Durchführung des § 22 des Bundessozialhilfegesetzes (Regelsatzverordnung) maßgeblich.

Diesen Personenkreisen sind Empfänger von Pflegewohngeld nach § 14 Landespflegegesetz Nordrhein-Westfalen oder vergleichbaren Leistungen in anderen Bundesländern gleichgestellt.

Freibeträge können hier nicht in Abzug gebracht werden.

2.2.6 Besonderheit: Selbständige, Studenten usw.

Wille des Gesetzgebers war es, dass jeder Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung zunächst eine Zuzahlung zu leisten hat. Unter Berücksichtigung dieser Tatsache erscheint es gerechtfertigt, wenn der für Sozialhilfeempfänger bei der Ermittlung der Einnahmen zum Lebensunterhalt geltende Regelsatz generell als Mindestsatz für die Berechnung der Belastungsgrenze durch die Krankenkasse angesetzt wird. Damit käme diese Berechnungsgröße z. B.

• bei Personen, die keine Einnahmen nachweisen,
• bei Selbständigen mit berücksichtigungsfähigen Einkünften unterhalb des Regelsatzes,
• in Fällen, in denen aufgrund der Familienabschläge der maßgebende Betrag der Einnahmen zum Lebensunterhalt unterhalb des Regelsatzes liegt, oder
• bei Personen mit Bezügen, die derzeit nicht als Einnahmen zum Lebensunterhalt gewertet werden (z. B. auch BAföG, Kindergeld, Wohngeld usw.), soweit nicht durch andere zu berücksichtigende Einnahmen der Eckregelsatz bereits überschritten wird,

zur Anwendung. Das BSG hat jedoch mit Urteil vom 19.09.2007, B 1 KR 1/07 R entschieden, dass bei der Berechnung der Belastungsgrenze kein fiktiver Regelsatz nach dem BSHG zu berücksichtigen ist, sondern lediglich die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt

3. Zuzahlungen

Im Rahmen der Befreiung werden alle gesetzlichen Zuzahlungen berücksichtigt. Dies war nach "altem Recht" nicht der Fall. So werden nun auch Zuzahlunge zur stationären Krankenhausbehandlung, stationäre Rehabilitation oder stationären Vorsorgekur berücksichtigt.

Folgende Zuzahlungen sind nach neuem Recht zu leisten und können bei der Ermittlung der Befreiung berücksichtigt werden:

Von den Krankenkassen werden nur solche Zuzahlungsbelege akzeptiert, aus denen

• der Vor- und Zuname des Versicherten,

• die Art der Leistung (z. B. Arzneimittel/Heilmittel),

• der Zuzahlungsbetrag,

• das Datum der Abgabe und

• die abgebende Stelle (z. B. Stempel)

hervorgehet.

Der Nachweis kann in Form eines Quittungsheftes erbracht werden. Sonstige Beträge, z. B. Mehrkosten oder auch Selbstmedikationen, sind nicht einzutragen.

Nicht berücksichtigt werden dagegen Kosten, die dadurch entstehen, dass z. B.

• Arzneimittel/Hilfsmittel abgegeben werden, die höhere als die vom Festbetrag abgedeckten Kosten verursachen,
• aufwändigere Leistungen als eigentlich notwendig in Anspruch genommen werden,
• Aufwendungen für Mittel entstehen, deren Verordnung zu Lasten der Krankenversicherung ausgeschlossen ist,
• Eigenanteile für Hilfsmittel, die auch Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens beinhalten (z. B. orthopädische Schuhe), erhoben werden,
• Leistungen ohne ärztliche Verordnung bezogen werden,
• Abschläge im Rahmen der Kostenerstattung etwa für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorgenommen werden.

Ebenfalls nicht zu berücksichtigen sind Eigenanteile zu Zahnersatz und bei Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung.

4. Erstattung und Befreiung im laufenden Kalenderjahr

Wird die Belastungsgrenze vor Ablauf des Kalenderjahres erreicht, so hat die Krankenkasse für den Rest des Jahres eine Befreiung auszusprechen.

5. Software inkl. Berechnungstabellen zum Thema

Unsere Software "Zuzahlungen" enthält sämtliche ausführliche Fachinformationen sowie aktuelle Berechnungstabellen zur Härtefallbefreiung und Vorausszahlungsberechnung.